Jurus-jurus penipuan/kecurangan dlm asuransi kesehatan / asuransi lainnya.

Jurus-jurus penipuan/kecurangan dlm asuransi kesehatan / asuransi lainnya.

Asuransi ialah produk sistem ‘man made’, sudah barang tentu bak pepatah lama “tiada gading yg tak terak”, terdapat kelemahan yg menarik untuk sebagian oknum yg merasa tertantang untuk sekedar pamer kepintaran karena profesi, membuktikan kelemahan sistem / tujuan yg lebih realistis lagi ‘do profit’. Ya pastinya do profit this way is totally illegal kalau kita tidak benar-benar faham ‘save exit‘ 🙂 macam pemerintah yg berkuasa disuatu negara mengatasnamakan rakyat demi mendapatkan keuntungan pribadi & kelompoknya sebelum mengeruk keuntungan siapkan dulu payung hukumnya & revisi hukum yg mungkin menyulitkan dia & kelompoknya.. duh, kayanya tulisan ini jadi mengarah genre tulisan; don’t try this at home, ya? tidak juga. Apa yg saya tuliskan ini hanya untuk tujuan informasi & pendidikan belaka agar kita dapat memiliki wawasan & mengambil hikmah pengetahuan atas lika-liku salah satu sudut dunia asuransi, & kalaulah tulisan ini pembaca kategorikan tidak termasuk informasi & pendidikan, tolonglah kiranya sudi tuk memasukan ke kategori tiga, sebagai tulisan hiburan sahaja 🙂 semoga bermanfaat. 
penipuan dlm asuransi kesehatan
gambar ilustrasi: wikipedia
Kecurangan/penipuan dlm asuransi kesehatan[/ asuransi lainnya] bukan barang baru ternyata. Di beberapa negara maju seperti di USA saking besarnya nilai kerugian sampai kasusnya ditangani langsung oleh FBI, hmm.. menarik! soalnya kita punya barang yg bolehkan kita sebut baru yg namanya BPJS, meskipun sebelumnya pun kita sudah terbiasa dengan jamsostek, askes & lainnya. dimana sudah bukan rahasia lagi, saya pribadi dulu pernah mendengar askes digunakan oleh seseorang untuk menolong tetangganya yg kesulitan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan, ya setidaknya ini disatu sisi membuktikan kalo nilai sosial disekitar kita masih ada, so orang butuh pelayanan kesehatan & kesulitan tak perlu sampe pindah agama segala 😉 iya kan?

Sistem Asuransi secara sederhana.

Asuransi secara sederhana ialah sistem perlindungan, dimana terdapat objek;

  • resiko, potensi kerugian yg dijadikan pertaruhan
  • penanggung/perusahaan asuransi, fihak yg bersedia menanggung apabila resiko terjadi.
  • iuran/premi, uang yg disetor tertanggung kepada penanggung sebagai kesepakatan atas perlindungan dari potensi resiko.
  • tertanggung/pemegang polis. fihak yg mengharapkan perlindungan dari resiko dengan membayarkan sejumlah iurah dlm kurun waktu yg telah disepakati.
  • berserta atuaran main/pasal-pasal perjanjuan yg disepakati, yg kadang tidak dipelajari dengan seksama oleh sebagian tertanggung yg akhirnya kadang menuduh dengan sepihak bahwa dia dirugikan/ditipu penanggung/perusahaan asuransi. duh, makanya baca!!! ya dapat saja sih masalahnya disisi agen asuransinya yg mungking menghalalkan segala cara demi bonusss.

normalnya sistem yg berjalan. diawali dengan agen asuransi yg melakukan prospecting calon pemegang polis produk asuransi yg ditawarkan, dari mulai memberikan ilustrasi perhitungan atas iuran/premi yg disetor & gambaran manfaat yg didapatkan kelak apabila resiko yg dipertanggungkan. setelah persyaratan & aturan main difahami oleh prospect perjanjian dilaksanakan, agen asuransi membantu segala berkas permohonan, sampai proses permohonan disetujui. kemudian sitertanggung melaksanakan kewajibannya membayar sejumlah iuran/premi, sampai batas waktu berahkirnya perjanjian / terjadi resiko yg dipertanggungkan & sitertanggung melakukan klaim atas haknya berupa ganti rugi & penjaminan sesuai aturan perasuransian yg ada & disepakati.
Aturan yg ada tentu tidak selalu berjalan seperti adanya. beriring waktu tentu membutuhkan fleksibilitas dlm berbagai keadaan, di satu sisi berusaha mencari celah hukum yg dapat menguntungkan di sisi lain berusaha untuk menyempurnakan aturan main yg ada. kembali lagi, secara konfensional yg menjadi pertimbangan dlm asuransi bukan lagi masalah halal vs haram :-(. tetapi pasti hanya tertuju pada materi belaka, untung / rugi.

Di sisi tertanggung, dimana modal/iuran yg disetor akan dianggap kerugian tentunya apabila tidak terjadi resiko/claim, maka akan difikirkan caranya agarsupaya terjadi resiko[rekayasa] untuk mendapatkan hak klaim dari pertanggungan. Di sisi penanggung, akan dianggap kerugian pula apabila terjadi klaim dari tertanggung, karena harus membayarkan sejumlah uang sebagai penanggungan atas jenis resiko yg diperjanjikan. kedua fihak melakukan segala upaya untuk mendapati keuntungan pada akhinya.

Siapa pelakunya..

Pelakunya ialah….Oknum 🙂 ya tentunya diberbagai posisi akan ada pelakunya baik itu individu / kelompok / bahkan kerjasama antar individu & kelompok. tapi sebelumnya kita coba persempit pada asuransi kesehatan saja, mungkin ini berbanding dengan trend yg ada yaitu BPJS baik itu asuransi keluarga kesehatan / asuransi ketenagakerjaan dari sistem JKN. seperti yg dituliskan diatas, di USA sendiri kerugian yg dicapai dlm setahun dikatakan sampai menembus angka miliaran juta dollar, & ini pastinya sangat meresahkan kalangan ‘big brother’ harusnya dapat susu malah diakali sama sapi perahannya.
pelakunya[biasa saja] dlm asuransi kesehatan terbagi ketiga kelompok;

  • oknum peserta asuransi jaminan kesehatan,
  • oknum petugas BPJS Kesehatan,
  • oknum PPK[penyedia pelayanan kesehatan]
  • penjual obat/alat kesehatan
  • /[kalau perlu] 🙂 kesemua oknum diatas bekerja sama untuk mendapatkan keuntungan secara keuangan.

Jurus-jurus yg biasa digunakan / potensi kecurangan dlm asuransi jaminan kesehatan.

berikut ialah jurus yg saya temukan dari web fraud-manazine[1], disini disebutkan ada sepuluh jurus yg biasa dilakukan oleh oknum yg dikatakan ‘menghianati profesi & sosialnya’, diantaranya;

  1. Billing for services not rendered, tagihan atas layanan yg tidak benar-benar dilaksanakan
  2. Billing for a non-covered service as a covered service, tagihan atas layanan yg tidak dilindungi dengan asuransi & dimasukan sebagai tagihan yg termasuk perlindungan.
  3. Misrepresenting dates of service, kesalahan[disengaja?] dlm penanggalan
  4. Misrepresenting locations of service, kesalahan[disengaja?] atas lokasi pelayanan. dimana dapat setiap lokasi tagihannya berbeda.
  5. Misrepresenting provider of service, kesalahan[disengaja?] atas penyedia layanan.
  6. Waiving of deductibles and/or co-payments.
  7. Incorrect reporting of diagnoses or procedures (includes unbundling),  kesalahan[disengaja?] dlm pelaporan atas diagnosa / prosedur tindakan medis yg dilakukan.
  8. Overutilization of services, penggunaan berlebih atas layanan yg tersedia
  9. Corruption (kickbacks and bribery), korupsi
  10. False or unnecessary issuance of prescription drugs. tagihan pengeluaran atas resep obat yg keliru / tidak perlu. 

kesimpulan

Dikatakan dunia, kesehatan dipenuhi dengan individu-individu yg profesional berdedikasi & jujur, namun tetap saja seperti halnya di berbagai industri lainnya, selalu saja ada oknum-oknum yg menghianati profesi & masyarakatnya untuk keuntungan pribadi & kelompoknya. kita tidak perlu mempertanyakan pengambil kebijakan atas kekacauan yg ada. tetapi secara pribadi kita dapat memahami berbagai potensi kecurangan yg ada & ikut berperan aktif sebagai elemen masyarakat modern untuk mengawasi & saling mengingatkan akan kerugian negara yg berpotensi pada ketidaksetabilan keuangan bangsa ini.
 
referensi:
faud-manazine
berbagai sumber

Jurus-jurus penipuan/kecurangan dlm asuransi kesehatan / asuransi lainnya. | carinsurancenet.us | 4.5